Es obvio que para afrontar con conocimiento de causa cualquier acción preventiva, hay que tener antes una buena fuente de datos sobre los orígenes y determinantes de la enfermedad que se intenta prevenir. Por eso, es paradójico que exista un desequilibrio tan enorme entre el gran eco mediático que han recibido los trastornos de la conducta alimentaria y la escasez de conocimientos sobre cómo prevenirlos. También hay un contraste entre el sobrepeso y la anorexia. Lo más frecuente, con mucho, en adolescentes y jóvenes es el sobrepeso, no la anorexia. Quizás por eso se han desarrollado numerosísimas investigaciones para saber cómo prevenir el sobrepeso (o la obesidad), pero no existen hoy en día estudios solventes y definitivos que nos digan si la anorexia o la bulimia son realmente prevenibles.
Menos aún sabemos cómo prevenirlos. En cambio, hay estudios epidemiológicos excelentes que han supuesto verdaderas demostraciones a gran escala de cómo es posible prevenir el sobrepeso en escolares con una perspectiva amplia de salud pública.
Ejemplos
Por ejemplo, desde el año 2000, en dos pequeñas ciudades de Francia se desarrolló un proyecto que involucró a toda la población en esta tarea, desde el alcalde a los pequeños comerciantes, los maestros, médicos, farmacéuticos, camareros, dueños de restaurantes, asociaciones deportivas, periodistas, medios de comunicación, científicos, y varios departamentos del ayuntamiento (N Engl J Med 2009;360:923). La meta común era animar a los niños a comer mejor y a ser físicamente más activos. Los dos gobiernos municipales invirtieron en instalaciones deportivas, carriles de bicicleta y avenidas donde pasear. Se contrató a entrenadores deportivos para que incentivaran la práctica deportiva en niños y adolescentes. Se organizaron clases de cocina para las familias. Se identificaron las familias a riesgo y se les ofreció consejo y educación. El éxito fue rotundo. A los 5 años, en 2005, la frecuencia de sobrepeso en niños había caido al 8,8%, mientras había subido al 17,8% en las ciudades vecinas que se usaban como grupo control. Del mismo modo, la tendencia nacional de Francia indicaba un ascenso similar en contraste con los logros locales de estas pequeñas comunidades que habían movilizado todas las energías .Este enfoque, dirigido a cambiar los comportamientos y las prácticas de vida de toda una comunidad se está extendiendo ahora a 200 municipios en Europa bajo el nombre EPODE (Ensemble, prévenons l’obésité des enfants [Juntos, prevengamos la obesidad en los niños]). Es decir, sabemos cuál es el camino a seguir y lo que hay que hacer ahora es aplicarlo masivamente. El secreto, como siempre en prevención, no está en recetas mágicas o en apaños tecnológicos revestidos de glamour, sino en cambiar de verdad el estilo de vida. Esto requiere actuar sobre la cultura imperante para modificarla, introducir cambios en las modas y hacer acopio de las capacidades de emprender esfuerzos colectivos que impliquen a todos los sectores de la sociedad. No se resolverá la obesidad con una mera receta técnica, por bien comercializada que esté desde la industria farmacéutica. Por muchas píldoras mágicas o dietas milagro que nos quieran vender, la solución no estará nunca ahí. La solución sólo puede encontrarse en los esfuerzos coordinados y bien organizados de toda la población y de todos sus sectores para crear una nueva cultura, una nueva moda y unos entornos donde lo más fácil sean las elecciones sanas. Esto incluye por supuesto, como elemento imprescindible la educación en buenos hábitos, incluyendo una dosis grande de fuerza de voluntad. Sin fuerza de voluntad no se vence el problema de la obesidad. Nuestro país destaca internacionalmente en publicaciones en los conocimientos sobre la frecuencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Incluso ha llegado a afirmarse que ya no hace falta hacer más estudios en España sobre la frecuencia (prevalencia decimos nosotros) de los TCA. Sabemos que en chicas escolarizadas de 12 a 21 años un 4-5% padece algún TCA. Es mucho más rara la anorexia y predominan las formas bulímicas y no especificadas. En varones son más escasos los estudios y la prevalencia es menor, pero puede llegar al 0,9%.
Factores de riesgo
Aunque no se dispone de grandes ensayos demostrativos de intervenciones dirigidas a la prevención de los TCA, sí se han ido desarrollando pacientemente estudios que hacen un seguimiento de chicas inicialmente libres de estos trastornos y las observan luego durante años para saber qué factores de los que se recogieron al inicio son capaces de identificar a las que luego desarrollarán anorexia, bulimia u otros trastornos alimentarios. Se ha identificado el perfeccionismo y la autoevaluación negativa como factores de riesgo. También lo son los problemas de alcohol y otras drogas en los padres, el poco contacto entre padres e hijos, el que las chicas coman solas y las discusiones entre los padres. Pero un papel mucho más importante lo tienen los rasgos psicológicos de vulnerabilidad, como el perfeccionismo, el neuroticismo o la baja autoestima. El neuroticismo podría definirse como una exagerada sensibilidad a todo lo que puede herir los propios sentimientos. Más llamativas son las influencias que llegan a las chicas jóvenes a través de los medios de comunicación. El «bombardeo» mediático que presenta la delgadez como ideal y sinónimo del éxito ha crecido de forma paralela al aumento de los TCA. La exposición a los medios de c omu n i c a c i ó n precede a la aparición de los TCA; la duración total de la exposición, el tipo de revista, la clase de emisión de radio que se escucha o el tipo de programas televisivos que se ven predicen el
mayor riesgo. Se ha confirmado en diferentes estudios que son sólo ciertas revistas que están llenas de consejos para adelgazar (casi
siempre sin base científica alguna) o el tipo de programa que se ve en televisión (telenovelas, películas, videoclips musicales), las que se asocian a que luego, al cabo de los años de exponerse a ellas, empiecen a aparecer en estas chicas los primeros sintomas de TCA, como autoinducirse el vómito, usar laxantes o la insatisfacción con el propio cuerpo.
Prevenir sin bomba rdear
Pudiera ser más oportuno ensayar estrategias de prevención que no hagan mención ni siquiera indirecta de los TCA, sino que proporcionen habilidades que ayuden a superar las características psicológicas de vulnerabilidad a los TCA: programas de refuerzo de la
autoestima, que afronten el perfeccionismo y el neuroticismo. Esto ayudaría a mejorar la salud mental en su conjunto, enseñando a las
personas a aceptarse a sí mismas, en todos los terrenos, sin centrarse exclusivamente ni dar prioridad a los aspectos corporales. Otra línea es fomentar actitudes críticas frente a la presión ambiental de publicidad, revistas, etc., siempre dando prioridad al papel de la familia y de los padres. Hay que educar en comer bien. Es interesante que haya unas normas en el hogar en lo relativo a la comida. Y educar en ellas. De nuevo la disciplina y el autocontrol bien razonados y enseñados y asumidos internamente desde muy jóvenes pueden ser los mejores medios preventivos. Pero los padres no deben establecer pautas rígidas acerca de los aspectos alimentarios. Los consejos generales, sencillos y asequibles, como no ver televisión durante las comidas en familia, pueden ser más efectivos que las grandes campañas publicitarias sobre la anorexia y su «detección precoz». Las hijas de padres divorciados, separados o viudos serían candidatas especialmente aptas para ser incluidas en ensayos de prevención. El refuerzo de su autoestima, la educación en una actitud crítica frente a la presión mediática, el incremento de la comunicación con sus padres y una especial atención por parte del médico de familia son prioritarios para estas chicas.
Con el esfuerzo de todos
Y al final volvemos al esfuerzo organizado y sincrónico de toda la comunidad como cauceimprescindible de cualquier acción de salud
pública. Habría que acordar entre todos los sectores medidas que reduzcan la presión ambiental, especialmente en lo que transmiten los medios de comunicación, a la cultura y a la moda. Resulta paradójico y poco responsable que el mismo telediario que ofrece una noticia sobre el incremento alarmante de TCA, ofrezca a continuación imágenes de desfiles de modelos casi cadavéricas. No debería continuar la pasividad de la administración frente a las revistas para adolescentes que en cada uno de sus números ofrecen masivamente ya desde su portada «dietas milagro» y productos adelgazantes, dirigiendo todo el interés juvenil hacia la obsesión por lo corporal para así conquistar a alguien. Aunque no existen experiencias internacionales de actuaciones administrativas efectivas en la prevención de los TCA y nadie quiere convertirse en el «gran inquisidor» frente a la libertad de expresión, por analogía con otros problemas sanitarios
importantes, como el tabaquismo (incluyendo la iniciativa de «cine sin tabaco, moda sin tabaco»), sería preciso actuar sobre los determinantes ambientales con más decisión, aplicando principios de precaución. Quizá la solución pasa por respetar la libertad de expresión pero incentivando con subvenciones a las revistas juveniles con un código de conducta más responsable y acorde con los intereses de la salud pública.